186-衆-厚生労働委員会-18号 平成26年05月13日

○後藤委員長 次に、足立康史君。

○足立委員 日本維新の会の足立康史と申します。
 限られた時間でございますので、早速質問に入らせていただきますが、先生方、本当にお忙しい中お越しをいただいて、ありがとうございます。
 本日、私は、武藤先生を中心に質問をさせていただきたいと存じますが、その前に、ちょっと総論について山崎参考人に御意見を伺いたいと思います。賜った御意見の中でも、冒頭、負担と給付ということをおっしゃり、また、分権ということもおっしゃっています。
 私は、きょうお越しの、今もお話をいただいた服部参考人、田部井参考人、浦野参考人初め皆様の、いろいろサービスの位置づけが変わることについての御意見、これは決してわからないわけではない、むしろ、おっしゃっていること、その事実自体は、こうやって話を聞かせていただいて、学ぶところが大変大きくあるわけでございます。
 一方で、山崎参考人がおっしゃった、そもそも、この改革の大きな枠組みとして、負担と給付の問題、そして分権というのがある。私は、この大きな枠組みについてそもそも大賛成なんですね。
 ただ、一点、野党ですので、問題があるかなというところは、その枠組みについて問題があるといえば、一つ挙げるとすれば、やはりそれは、負担と給付ですから、この医療保険、介護保険の財政面での現状、課題、これに若干背中を押されている部分があって、本来、改革というのは、先を見据えて先取りをする、先送りをするのではなくて、むしろ、次世代のため、将来のため、未来のために先取りをしてやっていかないかぬ、こう私は思っているわけです。改めるに遅過ぎることはありませんから。
 私は、今回の改革、根本的にはこれは進めるべきだ、こう思っていますが、ぜひその点、もうお話はいただいていますが、改めて、負担と給付、分権、この点について簡潔に御意見を賜れればと思います。

○山崎参考人 将来に向けては、私、大きな宿題になっているものが一つありまして、それは、国民全体で支え合うということを介護保険法の冒頭にうたいながら、実は四十歳以上の支え合いになっているということでございます。これはやはり、とりあえず合意の得やすい四十歳以上ということでスタートしたというふうに聞いておりますから、将来に向けては、働く世代、現役世代が皆で支えるという方向にそろそろ検討していかないと、財政の制約から自由になれないんじゃないかなという気がいたしております。
 それから、もう一つは、市町村に相当な負担をお仕事の面でもお願いすることになるんですが、やはり市町村長さんに、この地域をどうしていくか、国の指示待ちではなくてそういうことを考えていただきたいし、それから、専門職を育ててほしいというふうに思います。そして、国はもちろんでございますが、都道府県には全面的な支援をお願いしたいというふうに思っております。
 今、市町村も、特に町村部に行きますと、相当、人減らしもありまして、力量を落としておるんですが、やはり福祉の専門職を育てていきたい。それには、都道府県も支援していただきたい、国も全面的なバックアップをお願いしたいというふうに思っております。
 以上です。

○足立委員 ありがとうございます。御指摘ごもっともで、よく理解できるところであります。
 その上で、武藤先生に御意見を賜りたいと思います。
 御紹介いただいた看護師、薬剤師に関するお考え、私も基本的に賛成であります。一方で、資料で御指摘もいただいたように、現実は、本来あるべき看護師の方々あるいは薬剤師の方々の活躍の場というか、それに実態がなかなか追いついていない。
 例えばニューヨークの例なんかも紹介をいただきましたが、アメリカの例をよく言われますが、根本的に保険制度の枠組み、ケアの枠組みが異なりますので、そういうアメリカの例が日本に参考になるのか。なるとすれば、私は根本的に違うのでなかなか難しいかなと思っているんですが、どういうところを参考にすればいいかなという点が一点。
 もう一つは、おっしゃられたことを実現していく上においては、医師会等の御理解も要ると思うんですが、その辺もやはり一つの課題かなと。これはなかなか平場で議論がされにくいテーマなのかもしれませんが、もし御意見がありましたらお伺いできればと思います。

○武藤参考人 どうも御質問ありがとうございます。
 まず、アメリカの例が日本に本当に適用できるのかという議論は確かにございますけれども、アメリカというのは一種実験的な国家でして、さまざまな理念に基づいてさまざまなことを行うということが、それが我々に参考になるんですけれども。
 一つは、ニューヨークの場合、大規模化、これは実は非営利の団体がやっているんですね。そうしたことがまず参考になります。
 それから、あともう一つ、先ほど御紹介したように、多職種で訪問をしている、これもやはり大事なことですね。今、日本の訪問看護事業所さん、どうしても単独で回られるんですけれども、実は、もっと多職種でもって回ることによって非常に質が上がるということですね。
 それから、僕がニューヨークで最大の勉強になったのは、質の評価なんですね。ニューヨークの訪問看護事業所は、今や、まさに、タブレット端末を持って、さまざまな質評価指標をそこに入力して、そしてそれを集計して質を高めておくというんですけれども、実はこれが、米国の場合、在宅訪問看護の点数の、診療報酬の評価にもつながっております。いわゆるペイ・フォー・パフォーマンスといいまして、診療の、あるいは訪問看護の質に応じた支払い方式、それを実現しているわけですね。
 幾つかの指標を設けまして、例えば、わかりやすいところでいうと、在宅でもって安定した管理をしていれば入院とかあるいはERへの受診率を減らせるとか、さらに、在宅における日常生活動作を改善した場合には診療報酬上ボーナスを与える、そうした報酬政策、これは大変参考になりました。
 今回、ちょっと話はかわりますけれども、例の同一建物減算が始まりましたけれども、これに関しても、やはり同じ建物の中で一律減算するというそうしたことではなくて、その患者さんの重症度、あるいはそれを努力でもって改善した在宅事業者さんに報酬を与えるとか、そうしたような質評価がこれからぜひとも必要だと思います。そうした参考になりました。
 以上です。

○足立委員 ありがとうございます。
 先ほど医師会のことも伺ったんですが、ちょっとそれはもう一回後で伺います。
 その前に、看護師と並んでやはり重要なのが、御指摘いただいたとおり、薬剤師だと思います。
 これは、きのうも大阪で地方公聴会がございまして、とかしき先生がお呼びになられたと思いますが、大阪府の薬剤師会の藤垣会長がお越しくださって、同じような問題意識を御提示してくださいました。
 一方で、今回の法案、薬剤師について特段の規定はないわけです。例えば、特養の医師の配置規制なんかはあるわけですが、薬剤師の配置については特段の言及もない。あるいは、CDTMという御紹介をいただきました。
 こういう法制化をされて、これはアメリカですかね、日本でもそういうことがあるのかもしれません。薬剤師の方々の活躍の枠組みというのも、次世代モデルをつくっていくんだ、こうおっしゃっていただきました。
 やはり法的な面でもまだまだ足りていないのかな、こう思っておりますが、そういう法制的な措置も必要である、こういう御認識でよろしいでしょうか。コメントをちょっといただければ。

○武藤参考人 まさにおっしゃるとおりでありまして、この前の大阪における公聴会、私も内容を拝見させていただきました。
 まず、やはり特養が非常に重度の患者さんが多くなって、そして、そこにおける薬物管理が非常に重要なんですね。それに関しては、特養に関して全く薬剤師さんの配置に関する規定がない、これはやはり問題だと思います。これをぜひとも改善していただきたいと思います。
 それからあと、CDTM、薬物療法に関して、医師と薬剤師が共同して管理に当たる。実は、医政局通知では、病院薬剤師の業務範囲の拡大ということに関しては通知で出ているんですけれども、これから起こるのは、病院の薬剤師さんではなくて、地域全体の薬剤師、それから医師会を含めた医師との契約に基づく共通の薬物治療管理という、これはまさに一片の通知ではちょっと済まないような問題でありまして、今後議論を重ねて、やはり諸外国で行っているような法制化へ向けて、ぜひとも準備を進めていくべきと考えております。

○足立委員 冒頭、山崎参考人にも伺ったわけですが、私は、今回のこの法案は本当に重要だと思っています。二〇二五年に向けた改革のラストチャンスだ、こう政府も位置づけています、言葉は違うかもしれませんが。
 私は、この委員会で何度も、これはラストチャンスだから、満を持して政府も出してきたんだから、やるべきことは全部入れてくれと。だから、今御指摘いただいたような点も本来しっかりと入れてあるべきであるし、私は、組織法制について、医療法人とか、もうちょっといろいろ修正すべきだという提案をしているわけですが、結論は、政府・与党、なかなか難しいと。
 その背景には、既存の医療界、既存の福祉の世界、もちろん体を張って皆さん頑張ってくださっているわけですが、やはり秩序というのがあるわけで、これを在宅シフトさせていくに当たって、本来講ずべき手がなかなか打ち切れていないというふうに私は思っております。
 ぜひ、山崎参考人とそれから武藤参考人、お二人に、もう時間があと残り一、二分ですが、一言ずつ、二点についてコメントをいただきたいんです。
 今申し上げたように、そういう医療界とか福祉の世界、これにもしそういうある種の既存の秩序がまだやはりあって、それは改革をもっともっと力強く進めていく必要があるということか、いや、十分だ、これでよく頑張っているということか、これが一点。
 もう一点は、尊厳死。私は、救急のあり方等を考えて、やはり尊厳死の問題をもう一回ちゃんと議論したい、こう思っています。本来、この地域医療介護の法案を審議するに当たっては、こういう問題も本当はやるべきだ、ただ、政府は難しいと言うので、国会でちゃんとやるべきだと思っています。
 こういう既存の秩序の問題、それから尊厳死、リビングウイルの問題、終末期の問題、この二点、一言ずついただければと思います。

○山崎参考人 既存の秩序ということでございますが、私がかかわった中では、国民会議で社会福祉法人の見直しということを提案し、今本格的な検討が進んでいるようでございますから、期待しております。
 あとは、医療法人については私の専門分野ではございませんが、医療・介護法人それぞれ含めて、持ち分のない部分については、何か一つの法人カンパニーのようなものができるのかなというふうな感じがしております。その辺が突破口かなという気がいたしております。
 以上です。

○武藤参考人 まさに、既存の秩序、一番大きな問題は、やはり、医療と介護の間にある、かなり隔てのある壁といいますか溝といいますか、どうしても、お互い教育バックグラウンドも違いますし、一種、文化も違いますので、それらを融合していくのはなかなか大変なことなんですけれども、一つの手段は、やはり相互の交流だと思います。
 先ほどの看護師さんの問題でいいますと、病院勤務の看護師さんをぜひとも在宅へ出向というふうな形でもって出していただいて、そしてお互いの交流を図る、これによって随分大きく相互の理解が得られるんじゃないかと思います。そして、具体的な手だてから進めていったらどうかと思います。
 終末期、これは、前回も後期高齢者のときに診療報酬上導入しようとしていた事前同意書、やはりこれをもう一度議論していただくということが大事だと思っております。
 以上です。

○足立委員 時間が参りましたので。
 参考になりました。いただいた御意見を参考にして、しっかりまた審議をしてまいりたいと思います。大変にありがとうございました。